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总投资30.57亿元!巴中市城镇污水处理设施建设PPP项目集中开工医保付费总额控制范围
全市定点医疗机构医药费用支付的职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金
职工补充医疗保险基金
近日,《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法(试行)》(以下简称《办法》)印发,这标志着我市定点医疗机构当年医保付费总额控制从此有了标准。
“《办法》适用于全市定点医疗机构医药费用支付的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金和职工补充医疗保险基金。”市医保局有关负责人说,其中生育费用据实支付,不纳入付费总额控制。
“《办法》的出台,那种以前靠关系就有可能多划走医保基金的现象将不复存在。”市医保局相关负责人表示,付费总额控制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则,在充分保障参保人员基本医疗需求的基础上,促进医疗卫生资源合理有效利用,控制医疗费用不合理增长。
测算
综合多项因素合理确定
医保付费总额控制指标
“职工、城乡居民统筹基金付费总额控制指标不是一成不变的,是根据多项因素进行测算后合理确定的。”市医保局相关负责人介绍,付费总额控制坚持以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础,统筹考虑当年医疗成本和医保基金、医疗服务变动等情况,合理确定本辖区定点医疗机构当年总额控制指标。
“紧密型县域医共体实行‘一个总额付费’。”该负责人介绍,比如平昌是国家确定的紧密型县域医共体试点县,今年3月15日整合县域公立医疗卫生资源组建的平昌平洲医疗集团、同昌医疗集团、江口医疗集团等三大紧密型县域医共体,就跟其它医院不同,具体按省医保局等四部门《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见(试行)》相关要求执行。
在测算方法上,市、区县医保局根据本级定点医疗机构当年职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支出计划,结合本级各定点医疗机构近三年参保人员住院人次、均次住院费用、疾病构成、医疗机构等级的实际情况,综合考虑病人增长人次及次均住院增长率等因素,制定本级定点医疗机构职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金年度总额控制指标,年度总额控制指标增长率原则上不得超过当年预算支出增长率。
“对上年度医疗费用增减幅度超过10%的医疗机构,根据专家团队评估情况确定当年度总额核定基数。新定点医疗机构正常营业3个月后,可参照同类同级别医院确定当年总控指标。”
管理
5种情形下可调整定点医疗机构付费总额控制指标
根据《办法》,出现医保政策调整对医疗费用影响较大的,医疗服务价格发生重大调整的,医疗机构服务能力发生重大变化的,医疗机构因管理不规范或违规等行为而暂停或终止服务协议的,市人民政府认为需要调整的其他情形,可对定点医疗机构付费总额控制指标进行调整。
在费用结算方面,《办法》明确,区县医保局每年年初将各定点医疗机构年度总额控制指标,按月平均分配或参照历年月度医疗费用变动规律进行分配,合理确定月度各定点医疗机构医疗费用的结算指标。各定点医疗机构每月申请结算的医疗费用(扣除违规医疗费用),在月度结算指标之内的,据实足额结算,结余部分可滚存至下月;超出月度结算标准的,超支部分暂缓支付,年终审核后纳入清算方案予以确认。
各定点医疗机构年度职工基本医疗保险统筹基金支付额未超过其年度总额控制指标的,职工补充医疗保险费、公务员补助据实结算;超过其年度总额控制指标的,按照基本医疗保险统筹基金付费总额控制结算办法清算。(本报记者 李建军)
责任编辑: yq
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